Dossier patient — définition, contenu obligatoire et conservation
Le dossier patient est l'ensemble des documents médicaux et administratifs relatifs aux soins reçus par un patient dans un établissement ou un cabinet de santé. Il regroupe les antécédents, les ordonnances, les comptes-rendus d'examens et les notes cliniques. Sa tenue est une obligation légale pour tout professionnel de santé.
Contenu et obligations légales
Le dossier médical doit contenir : les informations d'identification du patient, les motifs de consultation, les antécédents médicaux et chirurgicaux, les prescriptions et résultats d'examens, les comptes-rendus d'hospitalisation et les consentements éclairés. Il doit être tenu à jour à chaque acte et conservé en lieu sûr.
Durée de conservation
La durée minimale de conservation est de 20 ans à compter de la dernière consultation pour les adultes, jusqu'aux 28 ans du patient pour les mineurs. Pour les établissements de santé, des règles spécifiques s'appliquent. La destruction prématurée expose le professionnel à des sanctions disciplinaires et civiles.
Questions fréquentes
Le patient peut-il accéder à son dossier médical ?
Oui. La loi du 4 mars 2002 garantit l'accès direct du patient à son dossier médical. Il peut en demander une copie dans un délai de 8 jours (48h si hospitalisation récente). Le professionnel peut refuser l'accès direct en cas de risque pour le tiers ou le patient lui-même, en proposant la consultation via un médecin.
Le dossier patient peut-il être entièrement numérique ?
Oui, à condition que le système informatique respecte les référentiels de sécurité de l'Agence du Numérique en Santé (ANS) et soit hébergé par un Hébergeur de Données de Santé (HDS) certifié. Le format numérique simplifie la transmission entre professionnels via le DMP ou les messageries sécurisées.
Que faire en cas de perte ou de destruction d'un dossier patient ?
La perte doit être signalée à l'Ordre professionnel et, si elle implique des données personnelles, à la CNIL dans les 72 heures (obligation RGPD). Une reconstitution partielle à partir des autres sources disponibles est recommandée. Des sanctions disciplinaires peuvent suivre.
